Pendaftaran Poliklinik

Daftar layanan poliklinik tanpa harus antre lama. Lengkapi form di bawah dan data Anda akan otomatis diformat untuk WhatsApp kami.

Formulir Pendaftaran Poliklinik

Silakan lengkapi data berikut. Data akan dirangkum otomatis dan dikirimkan ke WhatsApp Pendaftaran kami.

Status Pasien *

Pasien Baru (Belum punya No. RM) Pasien Lama (Sudah punya No. RM)

NIK (Nomor KTP) *

Nama Lengkap Pasien *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

warning Tgl. lahir tidak valid (tidak boleh masa depan)

Jenis Kelamin *

Pekerjaan *

No. Telepon / WhatsApp *

Alamat KTP *

Alamat Domisili *

Hari & Tanggal Periksa *

warning Pendaftaran harus untuk hari ini atau hari berikutnya

Poli Tujuan * Pilih tanggal periksa terlebih dahulu untuk melihat poli yang tersedia.

Dokter Tujuan & Jam Praktik * Pilih poli terlebih dahulu untuk melihat daftar dokter dan jadwal.

Nama Suami/Keluarga *

Keluhan / Tujuan Pemeriksaan *